推动“外科药师”的建立
本文已在中国知网优先发表，引用格式为：[1]郑志华,伍俊妍,曾英彤,王若伦,王景浩,黎小妍,李健,陈文瑛,王勇.推动“外科药师”的建立[J/OL].今日药学:1-6[2020-03-03].http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1650.R.20200303.1253.020.html.
近期，广东省药学会（以下简称“本会”）关于推动在中国设立“外科药师”的文章在《欧洲医院药学杂志》（European Journal of Hospital Pharmacy）发表[1]。
我国医院药品零差率销售政策于2017年7月全面推开，医院药师必须转型发展，契合临床需要，才能避免在医改的大潮中被淘汰。我们发现，与药物治疗相比，外科医生更专注于手术，这种情况在国内外均是常态[2-5]。因此，除药学门诊外[6,7]，外科是药师发挥作用的重要科室。
本会2015年底首先提出“外科药师”的概念。2017年，医院药品零差率销售政策的全面实施促使本会加快推动设立“外科药师”。2018年9月，本会发文《关于推动设立外科药师岗位的通知》（粤药会〔2018〕116号），呼吁设立“外科药师”。
本会提出的外科药学服务与美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）提出的有所不同[8]。ASHP认为，基本的围手术期药学服务包括： 1) 药品采购、准备、分发和流通；2） 根据法规和制度政策促进安全用药；3）受控药品的管理和监督；4）术前和麻醉后监护的处方审核；5）提供药品信息和教育；6）医疗行为的绩效改进和质量保证；7）合理用药的领导职责和与当前趋势相适应的专业服务；8）提高医疗财务管理水平。 而进一步的服务包括：1）术前用药史/药物重整/医疗转换的监护；2）参与麻醉后监护的会诊/查房；3）住院病人的监护；4）出院处方服务；5）参与患者复苏；6）接受教育以及向其他相关人员提供教育；7）进行研究和其他学术活动；8）参与药学与治疗学委员会；9）参与制定质量与安全措施。
而本会认为，“外科药师”除ASHP提出的工作内容外，应特别关注围手术期有关抗感染、抗血栓、镇痛、临床营养、血糖、血压和液体管理的药物治疗，以及糖皮质激素的使用、特殊药物的管理、处方精简[9,10]、易被不合理使用的药物（如质子泵抑制剂）的管理等，解决外科中内科医生不足的问题，从而成为沟通内、外科医师的重要桥梁[1]。
药师没有处方权，可采用合作药物治疗管理（Collaborative Drug Therapy Management, CDTM）模式进行解决[11]。对于那些在外科不需要内科医生诊断的药物治疗，药师与相关内科医生签订处方协议，并经外科医生同意。在临床实践中，外科医生将患者有关的药物治疗权限赋予药师，从而解决药师没有处方权的问题。在我国，药师在抗菌药物的合理使用方面起着重要的作用，可将负责围手术期抗菌药物合理使用的药师通过培训成为外科药师。另外，出院患者可同样采用CDTM的模式，在药学门诊由外科药师进行随访[6,7]，从而解放外科医生，让其专心于其他手术。
本会发布的多个共识，如《药师与医师抗栓治疗协议推荐文本》[12]、《临床药师术后疼痛管理指引》[13]、《肠内营养临床药学共识》[14]、《肠外营养临床药学共识》[15]、《围手术期血糖管理医-药专家共识》[16]、《围手术期血压管理医-药专家共识》[17]，以及国家卫生健康委员会《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等，都可为药师和医生制定CDTM协议提供参考。
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）近年来发展迅速，整个实施过程以外科、麻醉、药学、护理、康复、营养、心理等多学科综合诊疗模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）进行，团队成员包括医生、药师、护士、康复师、营养师等。为建立药师在ERAS的工作模式，本会组织专家编写了《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识》[18]，作为外科药师开展工作的配套文件。该共识提出在药学门诊对患者进行预住院和出院随访的药学服务，结合术前、中、后的用药管理，使药学服务贯穿整个围手术期。
以围手术期血糖控制为例，为帮助药师和医生制定相关CDTM处方协议，本会2018年发布了《围手术期血糖管理医-药专家共识》[16]，其中指出，1）胰岛素是控制围手术期高血糖的首选药物，以及在不同情况下胰岛素的使用方法；2）药师根据与内分泌医生达成的协议进行围术期血糖的监控与管理；3）如出现协议未涉及的情况，应由内分泌医生处理。本会在广东省以至省外其他地区通过推动该共识的落地，呼吁药师开展围手术期血糖管理，对经培训并考核合格的药师颁发证书，并提出了“让外科医生专注于手术”的宣传语，让外科药师牢记自己工作的核心要义。在宣贯过程中，我们发现，大多数外科医生愿意将药物治疗权限授予药师；而由于这项工作实际上扩大了以内分泌医生主导的全院血糖管理队伍的规模，提高了全院血糖管理的效果，从而也受到大多数内分泌医生的欢迎。
目前，一些医院已经设立了“外科药师”岗位，如中山大学孙逸仙纪念医院、广东省人民医院、广州医科大学附属第二医院、中山大学附属第六医院、南方医科大学第三附属医院等，并发表了相关论文[19,20]。
2020年2月21日，国家卫生健康委等六部门印发《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》提出，要医疗机构“拓展药学服务范围”，并指出“临床药师要积极参与临床治疗，为住院患者提供用药医嘱审核、参与治疗方案制订、用药监测与评估以及用药教育等服务”。我们认为，“外科药师”岗位的设立，符合这个精神。
致谢 感谢诺和诺德（中国）制药有限公司在胰岛素使用方面给予的学术支持。
参考文献
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14. 广东省药学会. 肠内营养临床药学共识(第二版)[J].今日药学,2017,27(6):361-371.
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16. 广东省药学会. 围手术期血糖管理医-药专家共识[J].今日药学,2018,28(2):73-83.
17. 广东省药学会. 围手术期血压管理医-药专家共识[J].今日药学,2019,29(5):289-303.
18. 广东省药学会.加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识[J/OL].今日药学[2020-02-06].http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1650.R.20191231.1650.002.html.
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20. 卢钧雄,刘瑜,王若伦.临床药师在肝胆外科术后急性疼痛管理中的作用及工作实践[J].中国医院药学杂志,2019,39(20):2099-2102+2106.
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